Beratungsformular

Anrede*

Titel

Name*

Vorname*

Ich selbst oder mein(e) Betreuer(in) gehört der medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen an*

JaNein

Institution / Abteilung*

Sonst. Institution (auch außerhalb der Universitätsmedizin Essen)

Telefon (dienstlich)

Fax (dienstlich)

E-Mail*

Handy

Verwertung der Ergebnisse*

Funktion im Projekt

Mitglied im Clinician Scientist Programm der UMEA*

JaNein

Mitglied im PhD Programm „Epidemiology and Clinical Research"*

JaNein

Ggf. Betreuer / Hauptverantwortlicher (* bei Dissertation) (Name + E-Mail-Adresse)

Ggf. Studienfinanzierung / Studiensponsor

Aktueller Stand des Projektes*

Studienart* (Mehrfachnennung möglich)

Studienfragestellung aus dem Gebiet* (Mehrfachnennung möglich)

EK-Votum vorhanden?

JaNein

Nummer des EK-Votums (falls vorhanden)

Titel und Akronym des Projekts*

Kurze Projektbeschreibung*

Ist bereits früher eine Beratung in diesem Projekt durch unser Institut erfolgt?

JaNein

Wenn Ja, durch:

Wenn Ja, im Jahre:

Ist bereits früher eine Beratung in einem anderen Projekt durch unser Institut erfolgt?

JaNein

Wenn Ja, durch:

Wenn Ja, im Jahre:

Wenn ja, Titel und Akronym des Projekts eingeben:

Sonstige Bemerkungen

Anmeldung zur statistischen Beratung